Por Inés Prosper, profesora del IEEM
Según datos difundidos por la Organización Mundial de la Salud, uno de cada diez pacientes hospitalizados en países desarrollados sufre algún daño provocado por el propio sistema de salud. 50 % al 80 % de estos efectos adversos se consideran prevenibles y algunos reportes señalan que el 30 % de estos causan la muerte del paciente. Los errores médicos se ubican entre el tercer y décimo cuarto puesto entre las causas de muerte, según las distintas estimaciones.
Diversos factores inciden en esta realidad. Tal es el caso de la alta complejidad de los centros asistenciales o el multiempleo, largas horas de guardia y exposición a estrés de los trabajadores de la salud, que los hace más propensos a cometer errores. Pero hay un punto que adquiere particular relevancia: las consecuencias de estos errores para la persona que los cometió.
Para explorarlo, pensemos en un sector que es ícono de la mejora continua y la seguridad: la aviación. La tasa de accidentes aéreos mortales se situó en 0,16 por millón de vuelos en 2022, la más baja hasta el momento (no se han publicado aún los datos de 2023). La mejora en el indicador no es casual; los accidentes aéreos son minuciosamente estudiados para establecer sus causas y estos hallazgos disparan cambios en los protocolos y tecnologías utilizadas.
¿Por qué la aviación logra tal nivel de seguridad mientras es tan difícil para la salud? Son numerosos los motivos que se pueden establecer. Sin embargo, uno de ellos conlleva un impacto innegable: ante un accidente, el piloto generalmente no sobrevive; el médico sí.
Si el piloto sobreviviera, ¿tendría la voluntad de entregar sin inconvenientes la caja negra para que los investigadores accedieran a la información sobre todas las decisiones que tomó bajo presión? ¿Reportaría activamente los errores que cometió él o su tripulación? ¿Cuáles serían las consecuencias? ¿Usted lo haría, en su lugar, por el bien del futuro de la aviación?
En las instituciones de salud, ¿qué pasa cuando se comete un error? Por un lado, ante determinados desenlaces, es posible enfrentar consecuencias legales. Este punto no es parte del foco del presente artículo, ya que estas consecuencias escapan al alcance de un directivo. Reflexionemos sobre otro tipo de error: el incidente potencial, que no conlleva consecuencias mayores dado que se corrige a tiempo. Veamos algunos ejemplos: una medicación que casi se administra al paciente equivocado, pero que finalmente no sucede así por un doble chequeo; o una comunicación incompleta a un paciente respecto a las condiciones de preparación de un estudio que, al ser detectada a tiempo, conduce a reagendar el procedimiento.
Cuando estos errores salen a la luz, ¿cómo reacciona la institución, personificada en el jefe inmediato de quien lo cometió? Si las consecuencias del potencial error no parecen ser significativas, es probable que ni siquiera se repare en lo sucedido. Ante potenciales consecuencias más graves, aparecen apreciaciones como “hay que prestar más atención” o “no se puede estar tan distraído”. En algún caso aún más grave, tales declaraciones pueden venir acompañadas de sanciones.
Esta visión del error centrada en el individuo es la que reina actualmente en la salud —y en muchos otros sectores—. Supone que el individuo es capaz de hacer su trabajo a la perfección y que los errores se cometen por faltas de atención evitables, responsabilizando al individuo de los errores que comete.
Existe una visión alternativa: la visión sistémica del error, en la que se considera que los individuos operan sistemas y que estos son propensos a fallas. Además, el diseño del sistema puede inducir al individuo a fallar o, por el contrario, puede evitar que falle.
La información precisa sobre los errores cometidos es crucial para establecer mejoras en los sistemas. A través de este tipo de análisis, la aviación logró la asombrosa tasa de error que ostenta actualmente. Sin embargo, en las instituciones de salud, ¿están dadas las condiciones para que las personas se sientan motivadas a reportar sus incidentes? Las consecuencias negativas que padecen quienes cometen errores conducen al ocultamiento de información, lo cual a su vez perpetúa un sistema propenso al error. Se trata de un círculo perverso que obstaculiza la mejora del sistema y daña a las personas que lo operan, además de dañar potencialmente a los pacientes.
¿Cómo romper el espiral? A continuación, se presentan algunas posibles estrategias que se pueden impulsar desde el vértice de una institución o área:
- Promover la seguridad psicológica necesaria para reportar y hablar de los errores cometidos. Visibilizar la existencia de errores. Fomentar el diálogo. Cambiar la culpabilización de las personas por la promoción de análisis de causa-raíz.
- Establecer condiciones de trabajo que permitan el descanso adecuado. Reducir turnos excesivamente largos.
- Establecer protocolos y checklists para evitar olvidos. Ayudarse de la tecnología. Configurar alertas y bloqueos del sistema ante determinadas situaciones.
- Asegurar una correcta capacitación para cada rol. Brindar una recapacitación periódica sobre los aspectos más críticos.
- Estandarizar y simplificar los procesos. Cuanto más sencillo es un proceso, menor probabilidad tendrá de fallar.
Crear las condiciones adecuadas para la mejora del sistema es cuidar a los pacientes, a los colaboradores y a la institución. ¿No será hora de mejorar la situación del piloto, en lugar de esperar a que muera para poder mejorar?
