Por Juan Martin Olivera Amato , profesor del IEEM
Corría el año 2008. Por entonces, estaba trabajando en el proyecto REPASA: un plan integral para la reestructuración de los pasivos de la salud, que ofrecía una solución para la difícil situación financiera que afectaba a buena parte de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) de nuestro país. En una reunión con altos funcionarios del Gobierno, recuerdo que uno sentenció con tono pontificial: “El problema es que los médicos no saben administrar”. La frase fue recibida por los presentes como el punchline de un buen chiste. Para mí, el más joven del recinto, aquello fue una lisa y llana iatrofobia.
El problema no son los médicos, es la configuración institucional. Me refiero a aquellos aspectos vinculados al gobierno de la organización consistente en la estructura de toma de decisiones. Aquellos que permiten planificar lo que la organización es y debe hacer, comunicar efectivamente esa planificación, e implementar los procesos y sistemas necesarios para conseguir los fines propuestos.
En una actividad regulada, como lo es la salud, este aspecto de la configuración institucional y gobierno corporativo no está adecuadamente normado. No existen, de hecho, buenas prácticas en la inmensa mayoría de las instituciones. Naturalmente, los médicos deben formarse para dirigir. Pero, sin buena gobernanza, vamos mal.
Crisis recientes y sus implicancias
Las IAMC son entidades privadas que prestan servicios de salud, otorgando una cobertura médica integral a sus afiliados. Estas son el soporte fundamental de la salud del Uruguay. De acuerdo con los datos del SINADI de fines de 2024, las IAMC son responsables de prestar asistencia médica a más de 2 200 000 de afiliados.
La crisis financiera y de gestión que atravesó Casa de Galicia —y que actualmente afecta a otra institución emblemática como CASMU— ha puesto de manifiesto las serias falencias del gobierno corporativo.
Los cuestionamientos a la sustentabilidad financiera no son exclusivos de las instituciones mencionadas. Según la información publicada por el Ministerio de Salud Pública, correspondiente al ejercicio 2023, en las diez IAMC que operan en Montevideo (encargadas de la atención de 1 260 000 afiliados) el pasivo corriente supera al activo corriente en un promedio de 148 %, con un coeficiente de variación de 0,82.
Por supuesto que la situación financiera actual del sector no puede atribuirse enteramente a una gobernanza deficiente. Pero, cuando fallan los sistemas de buen gobierno corporativo, inevitablemente quedan expuestas faltas de transparencia, control y gestión efectiva, que ponen en riesgo no solo la sustentabilidad financiera de las empresas, sino también la calidad de la atención que reciben los pacientes. La ausencia de controles efectivos abre la puerta a la acumulación de deudas insostenibles, la injerencia de intereses privados por sobre los intereses de la institución y sus afiliados, y la desprofesionalización de la gestión.
¿Qué prácticas de gobierno corporativo se exige a las IAMC?
Se ha dicho que el rol del gobierno corporativo en el sector de la salud es una estructura que hace que las juntas directivas y los líderes sean responsables de mejorar continuamente las operaciones, el personal clínico y los procesos, la sociedad y el desempeño financiero (Biggs, Healthcare Governance, 2011). En el sector de la salud, esto implica asegurar que las decisiones sean tomadas con responsabilidad y transparencia, orientadas al bienestar de los pacientes, sin descuidar la viabilidad financiera de las instituciones y asegurando los sistemas de control para evitar conflictos de interés o conductas oportunistas de los directores.
Sin embargo, no existen en nuestro país normas que requieran la incorporación de principios y buenas prácticas de gobierno corporativo. Lo que sí se requiere de las IAMC es que ajusten su configuración institucional a un “estatuto tipo”, contenido en el decreto 127/001. Pero este decreto no hace otra cosa que encorsetar a las IAMC con una regulación excesivamente rígida, sin preocuparse por incluir requerimientos de buena gobernanza que tiendan a promover entidades productivas y sustentables.
La competencia para flexibilizar este tipo de regulaciones inadecuadas y exigir buenas prácticas recae principalmente en el Ministerio de Salud Pública y la Junta Nacional de Salud. Al momento, no han hecho nada al respecto.
Propuesta para la buena gobernanza de las IAMC
A partir del análisis de la situación actual, se proponen algunas medidas para mejorar el gobierno corporativo en las empresas de salud en Uruguay:
1. Profesionalización y capacitación de los consejos directivos, para que estén integrados por profesionales idóneos, con experiencia en gestión sanitaria, administración y finanzas.
2. Incorporación de al menos dos directores independientes, para velar por los intereses de la entidad, promover la transparencia y rendición de cuentas, y prevenir conflictos de interés.
3. Mayor transparencia y rendición de cuentas, a través de mecanismos de divulgación de información financiera y operativa de manera regular.
4. Requerimiento de comité de auditoría, auditoría interna y auditoría externa, para evitar la mala administración y el uso indebido de recursos.
5. Adopción de un código de ética.
6. Adopción de un adecuado sistema de gestión integral de riesgos.
7. Creación de un marco regulatorio más adecuado y moderno que le dé flexibilidad a las IAMC para adoptar la configuración institucional que consideren más adecuada a sus circunstancias y que, al mismo tiempo, sea más estricta con el requerimiento de prácticas de buen gobierno como las antes mencionadas.
Conclusión
El sector de la salud en Uruguay enfrenta un desafío crítico: mejorar sus prácticas de gobierno corporativo, para evitar futuras crisis y garantizar la sostenibilidad de las IAMC. La aplicación de mejores prácticas en la gestión, el fortalecimiento de la transparencia y una regulación más efectiva son pasos fundamentales para lograr un sistema de salud más robusto y confiable. Sin estos cambios, el sistema continuará expuesto a los mismos problemas que han llevado a la debacle de instituciones claves para el bienestar de la población.
